Страховая компания наложила штраф на историю болезни

По статистике Судебного департамента при ВС, в федеральные суды общей юрисдикции и мировые суды за 2017 год поступило 2457 дел о взыскании возмещения по страхованию жизни, из которых 2030 удовлетворено, 236 удовлетворено частично и по 196 делам отказано в удовлетворении. По удовлетворенным искам суды взыскали в общей сложности 139 млн руб., включая Моральный вред. Чтобы страхователю добиться выплаты возмещения, главное – доказать, что случившееся событие относится к страховому случаю.

В пользу страхователя

Пример 1.

Олег Азриев* перед путешествием в Республику Кипр застраховал свою жизнь по риску «медицинские Услуги и медико-транспортные расходы» и дополнительному риску «спорт» в компании ООО «Зетта страхование». Страховая сумма составила €100 000. В период действия договора Азриев занимался дайвингом, и у него возникли симптомы декомпрессионной болезни. Лечение в кипрской клинике стоило €33 545. 

Когда Азриев обратился в страховую, ему возместили лишь €9610, сообщив, что его случай не страховой.

Черемушкинский районный суд и Московский городской суд поддержали компанию: по их мнению, декомпрессионная болезнь возникла у Азриева не в результате занятий дайвингом как спортивной дисциплиной, а из-за подводного плавания.

Суды также сослались на то, что оплата специфического лечения — гибербарической оксигенизации и реабилитация не являются страховыми случаями. Кроме того, Истец каких-либо расходов на оплату своего лечения не понес, в связи с чем требовать оплаты может только клиника. 

Верховный суд напомнил: добровольная выплата страховщиком части возмещения свидетельствует о признании им факта наступления страхового случая. Значит, страховщик обязан доплатить возмещение (п. 3 ст. 10 закона об организации страхового дела).

При этом, как отметил ВС, нижестоящие суды не определили: входят ли в состав медицинских расходов какие-либо расходы, не связанные с гибербарической оксигенизацией и реабилитационным лечением. Также суды не установили, указана ли клиника в договоре личного страхования в качестве выгодоприобретателя.

Поэтому ВС отменил вынесенные акты и направил дело на новое рассмотрение в Суд первой инстанции (№ 5-КГ18-118). 

«ВС обосновано отправил это дело на пересмотр.

Дело в том, что нижестоящие суды не дали надлежащего толкования договору и тому, как в условиях полиса был обозначен объем страхового покрытия под названием «спорт».

Очень неочевидный вывод судов о том, что право требовать возмещение по дополнительным расходам имел не сам застрахованный, а клиника», – считает партнер «Первой Юридической Сети» Павел Курлат. 

ВС в очередной раз выступил в качестве учительницы, которая возвращает материал на «работу над ошибками». И как следует из текста определения – ошибками грубыми

Сергей Кислов, партнёр КА Федеральный рейтинг.

группа Банкротство (включая споры) (high market) группа Разрешение споров в судах общей юрисдикции группа Страховое право группа Арбитражное судопроизводство (крупные споры — high market) группа Морское право группа Фармацевтика и здравоохранение группа Частный капитал группа Трудовое и миграционное право (включая споры) группа Уголовное право группа Корпоративное право/Слияния и поглощения (high market) 14место По выручке на юриста (более 30 юристов) 17место По количеству юристов 24место По выручке
 

Пример 2. 

Игорь Филатов* заключил Договор страхования от несчастных случаев, в период действия которого получил первую группу инвалидности. Согласно договору, наступление инвалидности в результате несчастного случая отнесено к страховым рискам, но страховая решила ему не платить – поскольку инвалидность была установлена в результате заболевания.

Однако суды поддержали страхователя, а ВС указал: и в заявлении, и в полисе отсутствует указание на какое-либо различие между наступлением инвалидности от несчастного случая и от заболевания. Сведений о программах, предусматривающих страхование лишь от болезни или от болезни в дополнение к несчастному случаю, не имеется. Поэтому страхователь получил 1 млн руб. возмещения и 300 000 руб.

компенсации морального вреда (№ 18-КГ17-27). 

Нельзя, чтобы правила страхования создавали для страхователя неопределенность. Условия договора должны толковаться с учетом воли страхователя и целей самого договора

Ольга Бенедская, советник Федеральный рейтинг. группа Арбитражное судопроизводство (средние и малые споры — mid market) группа Банкротство (включая споры) (mid market)

Пример 3. 

Иван Солнцев* в период действия договора страхования жизни попал в ДТП и получил телесные повреждения. Страховая отказалась выплачивать возмещение, ссылаясь на предоставление клиентом недостоверных сведений.

Дело в том, что при заключении договора Солнцев указал, что не страдает какими-либо заболеваниями, не является инвалидом и документы на установление группы инвалидности не подавал.

При этом он приложил справку, согласно которой является инвалидом 2-й группы по общему заболеванию. 

Кузьминский районный суд поддержал страховщика, а Мосгорсуд – страхователя. Апелляция отметила: если страхователь сообщил недостаточно обстоятельств либо есть сомнения в их достоверности, страховая могла сделать письменный запрос и все уточнить.

В указанном деле такого запроса не было, дополнительные сведения не истребовались, здоровье Солнцева страховщик не проверял. Кроме того, временная нетрудоспособность возникла у клиента вследствие полученных травм при ДТП и не состоит в причинно-следственной связи с установленной инвалидностью.

Поэтому судебная коллегия Мосгорсуда взыскала страховое возмещение, неустойку, компенсацию морального вреда, Штраф и расходы на оплату услуг представителя (№ 33-47972/2017).

Практика Зачем страховать себя и как на этом заработать

Пример 4.

Олег Мухин* принял участие в Программе добровольного коллективного страхования, а спустя время умер от рака верхней доли правого легкого. Его наследник обратился за выплатой возмещения, но получил отказ: при заключении договора Мухин указал на отсутствие у него сердечно-сосудистых заболеваний.

Тогда наследник подал Иск о взыскании страхового возмещения в размере остатка кредитной задолженности на дату наступления страхового случая, а также положительной разницы между страховой выплатой и остатком задолженности, компенсации морального вреда и судебных расходов. Страховщик предъявил Встречный иск о признании договора недействительным.

Басманный районный суд Москвы постановил взыскать в пользу банка страховое возмещение, а в пользу наследницы – страховое возмещение, убытки, расходы по уплате госпошлины и юруслуг. В удовлетворении встречных требований суд отказал.

Он сослался на то, что смерть застрахованного лица произошла вследствие заболевания, не соотносящегося и не состоящего в причинно-следственной связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Мосгорсуд подтвердил правильность этого решения (№ 33-38962/2017).

В пользу страховщика

Пример 1.

Ирина Федина* заключила с ОА «СОГАЗ» договор личного страхования, но при заполнении анкеты не указала, что перенесла несколько операций и проходила лечение. В период действия договора Федина скончалась из-за развившегося после гастропластики перитонита.

Ее наследник обратился за страховой выплатой, но получил отказ.

В суде ОА «СОГАЗ» ходатайствовало о назначении посмертной судебно-медицинской экспертизы, которая установила: Федина страдала тяжелой формой ожирения, выраженной в нарушении пищевого поведения, в связи с чем ей был проведен целый ряд бариатрических операций.

При этом каждая последующая операция была следствием неэффективности предыдущей и возникающих послеоперационных осложнений. Сокрытие этих сведений при заключении договора страхования привело к тому, что Кунцевский районный суд и Мосгорсуд встали на сторону страховой компании (№ 33-6150/2018). 

Следует отличать освобождение от выплаты страхового возмещения (ст. 963-964 ГК) от отказа в выплате страхового возмещения вследствие того, что заявленное событие не является страховым случаем

Ольга Бенедская

Пример 2.

Евгений Петров* заключил договор личного страхования, в котором в качестве рисков указывались болезнь, смерть, инвалидность 1 и 2 группы и временная утрата трудоспособности из-за несчастного случая. В период действия договора Петров скончался от острой сердечной недостаточности, развившейся в результате заболевания сердца.

В анкете Петров указывал, что никогда не страдал от заболеваний сердечно-сосудистой системы, но страховая представила доказательства хронической болезни клиента. Это обстоятельство привело к тому, что Мосгорсуд признал договор страхования недействительным, а Наследники Петрова не получили страховое возмещение (№ 33-1268/2018).

 

* – имя и фамилия изменены редакцией.

Новый порядок расследования страховых случаев заболевания медработников Covid-19 в 2021 году

Правительство утвердило новый временный порядок расследования страховых случаев заболевания медработников Covid-19.

В Постановлении от 20 февраля 2021 года № 239 зафиксировали алгоритм, которому обязаны следовать руководители медицинских организации, члены комиссий и представители ФСС.

Разберёмся, станет ли проще доказать факт инфицирования коронавирусом на рабочем месте или теперь вовсе не стоит рассчитывать на получение компенсационных выплат.

Правила расследования страховых случаев заболевания медработников Covid-19

Постановление Правительства РФ от 20 февраля 2021 года № 239 устанавливает временный порядок расследования страховых случаев, возникших по причине инфицирования медицинских работников коронавирусом. Срок действия утверждённых правил — 12 месяцев, но отчёт начинается с 1 января 2021 года, а не с февраля.

Фрагмент Постановления Правительства РФ № 239

Скачать

Обратите внимание! Перечень заболеваний и осложнений, которые возникли по причине инфицирования коронавирусной инфекцией, отражён в Распоряжение Правительства РФ от 15 мая 2020 года № 1272-р. Документ не утратил силу, поэтому при расследовании следует опираться именно на него.

Правила по охране труда в медицинских организациях в 2021 году: как работать специалистам по охране труда

Алгоритм расследования страховых случаев заболевания медработников коронавирусом в 2021 году

Этап 1. После обнаружения случаев заболеваний и осложнений необходимо незамедлительно проинформировать ФСС и руководителя организации, в которой работает медицинский работник.

Этап 2. В день получения уведомления работодатель должен сформировать комиссию по расследованию страхового случая. В состав комиссии следует включать не менее 3 человек, которые в течение 3 дней обязаны выяснить все обстоятельства. После этого принимают решение, страховой это случай или нет, а затем в течение суток информируют медицинского работника.

Фрагмент Постановления от 20 февраля 2021 года № 239: состав врачебной комиссии

Скачать

Этап 3. По факту завершения расследования врачебная комиссия направляет в ФСС справку, в которой зафиксирован факт работы сотрудника в медорганизации. В ней указывают Ф.И.О.

медика, дату его рождения, паспортные данные, номер СНИЛС, адрес проживания, а также наименование организации-работодателя, должность специалиста и период работы.

Кроме того, в справку включают перенесённое заболевание и способ получения страховой выплаты.

Перечень документов для оформления профзаболевания и сроки их подготовки

Скачать

Этап 4. Специалисты ФСС подготавливают документы для перевода страховой суммы, размер которой регулируется указом Президента РФ от 6 мая 2020 г. № 313. На документальное оформление даётся 3 рабочих дня, после чего средства переводят пострадавшему от коронавируса медицинскому работнику.

Новые требования к организации и выполнению работ по сестринскому делу в 2021 году

Что изменилось в порядке расследования страховых случаев заболевания медработников Covid-19 в 2021 году

Порядок расследования страховых случаев заболевания коронавирусом пересмотрели. Новое Положение предусматривает право медработника обжаловать решения врачебной комиссии. Подать заявление о несогласии с результатами можно в течение одного календарного месяца, после чего тут же будет сформирована апелляционная комиссия.

Фрагмент Постановления от 20 февраля 2021 года № 239: состав апелляционной комиссии

Скачать

В течение 5 рабочих дней после получения заявления апелляционная комиссия проводит независимое расследование. Если эксперты принимают положительное решение, не позднее одного дня отправляют справку в ФСС. Сроки перечисления выплат страховой службой такие же, как и при первичном расследовании.

Взыскание потребительского штрафа в системе ОМС: поворот судебной практики

• Алексей Панов
• Управляющий ООО «Центр медицинского права», главный редактор Право-мед.ру, член Ассоциации юристов России
• специально для ГАРАНТ.РУ

Федеральный Закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (далее — Закон № 326-ФЗ) такое понятие, как Потребитель, не предусматривал, как и его предшественник.

Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», принятый спустя год после Закона № 326-ФЗ, в ч. 8 ст. 84 четко провозгласил: к отношениям, связанным с оказанием платных медицинских услуг, применяются положения Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей» (далее — Закона № 2300-1).

Казалось бы, все четко: есть возмездные отношения — применяется Закон № 2300—1 «О защите прав потребителей». Если их нет, то правовую основу отношений в системе обязательного медицинского страхования составляют общие правовые нормы, вытекающие из Гражданского кодекса, устанавливающего обязательства, в том числе и вследствие причинения вреда (деликт).

Но неожиданно вмешалась Фемида.

Верховный Суд Российской Федерации распространил потребительское законодательство на систему ОМС.

Постановление Пленума Верховного суда РФ от 28 июня 2012 г. № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» (далее — Постановление Пленума ВС РФ № 17) в п.

9 установило, что к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей.

Видимо, судебная власть посчитала, что определяющим для потребительских отношений является не источник оплаты медицинской услуги (денежные средства потребителя, третьих лиц (граждан, организаций)), а получение медицинских услуг для удовлетворения личных потребностей, хотя и оплачиваемых за счет страховых взносов, аккумулируемых в системе обязательного (добровольного) медицинского страхования и поступающих в качестве оплаты в медицинскую организацию через страховые медицинские организации (в ОМС) в страховые компании (в ДМС).

Судебная практика по взысканию штрафа

Соответственно, при удовлетворении исковых требований потребителя при нарушении прав застрахованного лица в системе ОМС суды взыскивали с медицинской организации штраф в порядке ч. 6 ст. 13 Закона № 2300-1, п. 46 Постановления Пленума ВС РФ № 17.

Например, решение Октябрьского городского суда Республики Башкортостан от 7 мая 2018 г. по делу № 2-64/2018.

Из-за некачественно оказанной медицинской помощи в системе ОМС (операция на нижней конечности) наступила инвалидизация застрахованного лица. В пользу пациента была взыскана компенсации морального вреда в 800 тыс. руб.

(причиненный моральный вред оценивался в 10 млн руб.) и потребительский штраф в 400 тыс. руб. (50% от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.

В другом деле решением Ревдинского городского суда Свердловской области от 30 марта 2018 в пользу беременной было взыскано 1 млн руб.

компенсации морального вреда из-за несвоевременной оценки состояния внутриутробного плода, приведшей к его гибели (экспертами сделан вывод о том, что своевременное родоразрешение путем операции кесарева сечения увеличивало возможность сохранения жизни плода). Потребительский штраф в первой инстанции не взыскивался.

Застрахованная подала апелляционную жалобу. Суд апелляционной инстанции дополнительно взыскал с медицинской организации штраф в 500 тыс. руб.

, указав следующее: «Поскольку истец являлась непосредственным потребителем медицинских услуг, оказываемых ответчиком, и с ней лично проводились все медицинские манипуляции, суду первой инстанции при удовлетворении требований истца как потребителя медицинской услуги, надлежало обсудить данный вопрос о взыскании штрафа с ответчика за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя и решить вопрос о его взыскании, чего судом сделано не было (апелляционное определение Свердловского областного суда от 10 июля 2018 г. по делу № 33-11944/2018).

Подобная практика взыскания потребительского штрафа в системе обязательного медицинского страхования стала повсеместной.

Судебный прецедент

Однако в 2019 году случился прецедент на уровне ВС РФ  – определение Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации от 15 июля 2019 г. № 44-КГ19-7. 

Мужчине во время операции (июль 2014 года) была занесена инфекция, что впоследствии привело к неоднократным сложным операциям. В его пользу с государственного бюджетного учреждения здравоохранения Пермского края «Городская больница имени академика Вагнера Евгения Антоновича» г.

Березники была взыскана компенсации морального вреда в размере 2,5 млн руб. (требования истца – 10 млн руб.) и штраф в размере 1,25 млн руб.

Больница попыталась в апелляционной инстанции оспорить вынесенное решение, но апелляционным определением Пермского краевого суда от 6 июня 2018 года по делу №33-5979/2018 решение было оставлено без изменения.

Медицинская организация подала кассационную жалобу и определением Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации от 15 июля 2019 г. № 44-КГ19-7 решение Березниковского городского суда Пермского края от 16 марта 2018 г.

и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Пермского краевого суда от 6 июня 2018 г. в части взыскания с государственного бюджетного учреждения здравоохранения Пермского края «Городская больница имени академика Вагнера Евгения Антоновича» г.

Березники штрафа в размере 1,25 млн руб. было отменено.

Кассационная инстанции констатировала наличие существенных нарушений норм материального и процессуального права, повлиявших на исход дел, поскольку суды первой и апелляционной инстанции не определили правовую природу отношений по поводу оказания истцу медицинской помощи и не установили, оказывалась ли ему медицинская помощь бесплатно в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи либо эта помощь, включая медицинские услуги, предоставлялась на возмездной основе на основании заключенного с медицинской организацией договора.

Исходя из положения Закона № 2300-I устанавливающие в том числе в п. 6 ст.

13 ответственность исполнителя услуг за нарушение прав потребителя в виде штрафа в размере 50% от суммы, присужденной судом в пользу потребителя за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя, подлежат применению к отношениям в сфере охраны здоровья граждан при оказании гражданину платных медицинских услуг.

1. Таким образом, ВС РФ создал прецедент, кардинально меняющий устоявшуюся судебную практику по взысканию потребительского штрафа.
2. Правовая позиция ВС РФ была принята во внимание.
3. Так, 5 сентября 2019 года Березниковский городской суд повторно рассмотрел исковые требования пациента в части взыскания потребительского штрафа и отказал в удовлетворении требований.

Судебная коллегия по гражданским делам Пермского краевого суда 9 декабря 2019 года оставила апелляционную жалобу застрахованного лица (пациента – потребителя медицинских услуг в системе ОМС) без удовлетворения (апелляционное решение Пермского краевого суда от 9 декабря 2019 года по делу 33-13525/2019). Довод в апелляционной инстанции был один, вытекающий из правовой позиции ВС РФ: «…ответчик не оказывал истцу платные медицинские услуги, поэтому не имеется оснований для взыскания с ответчика в пользу истца штрафа».

• После данного судебного прецедента в 2020 году последовали иные судебные процессы, вытекающие из отношений в системе обязательного медицинского страхования с применением Закона № 2300-I, но без взыскания потребительского штрафа, например:
• Кассационное представление прокурора
• Не все суды оказались сознательными, разделяющими правовую позицию ВС РФ. 

Так решением Центрального районного суда города Новокузнецка Кемеровской области от 24 сентября 2019 г. по делу № 2-806/2019 в пользу пациента было взыскано 200 тыс. руб.

компенсации морального вреда, убытки 8074 руб. и штраф 104 037 руб.

(выбранная тактика и методика оказания медицинской помощи  при проведении тиреоидэктомии не соответствовала алгоритму и протоколу безопасного выполнения подобных операций).

Апелляционное определение Судебной коллегии по гражданским делам Кемеровского областного суда 16 января 2020 г. по делу № 33-13984/2019 (2-806/2019) оставило решение суда первой инстанции без изменения.

1. Однако в дальнейшем инициативу проявил Прокурор Кемеровской области, подав кассационное представление, в котором просил решение суда первой и апелляционной инстанции в части взыскания потребительского штрафа отменить, так как истцу оказывалась медицинская помощь в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, поэтому вынесенное решение принято с существенным нарушением норм материального оправа (суды не выяснили предоставлялись ли медицинские услуги на возмездной основе на основании заключенного с медицинской организацией договора).
2. Судебная коллегия по гражданским делам Восьмого кассационного суда общей юрисдикции 14 мая 2020 года по делу № 88-9441/2020 с доводами прокурора согласилась и судебные акты в части взыскания штрафа отменила и направила дело на новое рассмотрение в суд первой инстанции.
3. На момент написания колонки дело Центральным районным судом города Новокузнецка Кемеровской области пока не рассмотрено, но можно с высокой долей вероятности прогнозировать , что оно повторит судьбу повторно рассмотренного иска по делу № 2-2487/2019.
4. Таким образом, можно говорить о существенном изменении (повороте) судебной практики по взысканию потребительского штрафа в системе ОМС, что дает преимущества бюджетным учреждениям здравоохранения в части отсутствия дополнительных имущественных потерь по последствиям ненадлежащего оказания медицинской помощи.
5. Аргументы автора
6. Не имеет правого значения, оказывались ли медицинские услуги в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, в которую входит программа ОМС или в рамках договора возмездного оказания услуг.

По ч. 6 ст. 13 Закона РФ № 2300-I штраф взыскивается только за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя.

Применительно к оказанию медицинской помощи (медицинской услуге) медицинская организация должна их удовлетворять при наличии недостатка услуг согласно ст. 29. Закона № 2300-I .

Если данные требования не заявлялись застрахованным лицом, то и отсутствуют основания для взыскания штрафа.

Требования потребителя о компенсации морального вреда в связи с недостатком медицинской услуги не обязывают их удовлетворять в добровольном порядке, так как должна быть установлена вина медицинской организации и размер компенсации, что является прерогативой суда в силу ст. 15 Закона № 2300-1.

Почему-то на эти важные моменты правоотношений суды не обращают внимание, а надо бы.

Штрафные правила для ЛПУ

Статьи

ЖУРНАЛ «ПРАКТИКА ПЕДИАТРА»

Опубликовано в журнале: «Практика педиатра» февраль, 2017г.

Столярова Е. А., начальник юридического отдела ГБУЗ «ГП № 3 ДЗМ», г. Москва

Ключевые слова: штрафы, страховые компании, качество оказания медицинской помощи

На основании Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» страховые компании осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Таким образом, страховые компании в системе ОМС являются оператором бюджетных средств, то есть им даются бюджетные деньги, а они уже решают, давать их лечебным учреждениям или нет, оценив качество предоставления медицинской помощи.

Иными словами, страховые компании получают деньги от государства, смотрят, как лечебно-профилактические учреждения оказывают помощь или предоставляют медицинскую услугу в каждом конкретном случае, и решают – оплачивать полностью случай, снять какую-то часть оплаты за нарушения или полностью не оплачивать случай за грубые нарушения.

Указанный закон определил основания для применения санкций, однако никаких рекомендаций относительно размеров штрафов документ не давал.

В 2011 году Федеральный фонд ОМС выпустил отдельное письмо, в котором закрепил рекомендуемые размеры штрафов, при этом по некоторым видам нарушений они доходили до 500% от размера норматива финансового обеспечения территориальных программ госгарантий в расчете на одного застрахованного в год. Эти рекомендации вызвали негативную реакцию в медицинском сообществе и ФФОМС свое письмо отозвал.

Далее полномочия по определению размера штрафов легли на территориальные тарифные комиссии в субъектах Федерации. Взятые практически «с потолка» штрафы различались по регионам, многие из которых, в отсутствие каких-либо методических указаний, продолжали руководствоваться рекомендациями утратившего силу письма ФФОМСа.

Анализ структуры выявляемых нарушений показывал, что 43% из них приходится на неправильное оформление медицинской документации, которое не влияет непосредственно на качество оказанной медицинской помощи, например, орфографические, синтаксические ошибки или непонятный почерк врача. При этом в результате применения санкций за такие нарушения только в 2015 году было взыскано с медицинских организаций свыше 30 млрд рублей.

Таким образом, практически половина выявленных нарушений была связана с оформлением документов (историй болезни, амбулаторных карт и прочей медицинской документации). Соответственно, система здравоохранения из-за этого недополучала миллиарды рублей, что является вопиющей несправедливостью, поскольку оформление документации никак не может повлиять на качество оказания медицинской помощи.

Но страховые компании все чаще устанавливают новые требования.

Пример, в согласии на оперативное лечение, кроме всех прочих граф, есть следующие: ФИО пациента (Я, такой-то такой, знаю, что у меня за болезнь, планируется такая операция) и далее – «я даю свое согласие», где нужно поставить подпись и указать ФИО.

Всегда в первом случае больных просили ставить ФИО полностью, а ниже просили поставить подпись с фамилией и инициалами. Но страховщики в один прекрасный момент придумали, что нужно рядом с подписью ФИО писать полностью, иначе снимают 10% от стоимости случая.

Также отмечается, что значительный процент санкций приходится на нарушения именно качества оказания медпомощи, причем в основном за несоблюдение порядков и стандартов медпомощи. Но, как неоднократно отмечала Счетная палата Российской Федерации, стандарты есть только на половину всех заболеваний.

В данной связи не ясно, каким образом страховыми медицинскими организациями выявляются нарушения в отношении заболеваний, не охваченных стандартами. При этом ФОМС информацией о наложенных санкциях не владеет, а имеет лишь обобщенные страховыми медорганизациями данные.

Порядок и законность проведения экспертиз также никак не оценивается.

Поэтому Национальная медицинская палата встала на защиту медиков и потребовала от Минздрава «избавить медицинское сообщество от финансового ига» страховщиков. В итоге ФФОМС и Минздрав выпустили по приказу, призванному отрегулировать систему штрафных санкций.

Приказ ФФОМСа № 130 от 21 июля 2015 года «О внесении изменений в порядок организации и проведения контроля объемов, сроков,качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный Приказом ФФОМС от 01 декабря 2010 года № 230» определил основания для полного или частичного отказа в оплате медицинской помощи. К ним, например, относится:

• дефекты, связанные с нарушением условий оказания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке застрахованным лицам (выявляются страховыми медицинскими организациями в случае несоблюдения медицинскими организациями положений законодательства Российской Федерации, порядков оказания медицинской помощи, договора на оказание и оплату медицинской помощи, регламентирующих данные условия (в том числе сроки и доступность плановой помощи, маршрутизации при наличии показаний к госпитализации));
• дефекты, связанные с причинением вреда здоровью застрахованным лицам (при ухудшении состояния здоровья, выражающемся в телесных повреждениях, заболеваниях, патологических состояниях, возникших в результате действия механических, физических, химических, биологических, психических и иных факторов внешней среды, а также бездействии в том случае, если оно повлекло ухудшение состояния здоровья);
• доказанные в установленном законодательством Российской Федерации порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации при несоблюдении ими принятых этических норм и принципов поведения медицинских работников при выполнении своих профессиональных обязанностей;
• невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых или выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи или преждевременным с клинической точки зрения прекращением проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта, устанавливается при полном или частичном несоответствии (как в сторону уменьшения, так и превышения) оказанной застрахованному лицу медицинской помощи обязательным требованиям, предусмотренным законодательством Российской Федерации, нормативными правовыми актами федеральных органов исполнительной власти, а также произведенные без учета состояния здоровья пациента (информации о наличии противопоказаний или индивидуальных показаний, данных анамнеза);
• нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении, необоснованная или непрофильная госпитализация застрахованного лица (выявляется страховой медицинской организацией при нарушении медицинской организацией порядков оказания медицинской помощи и установленных критериев госпитализации, включая отсутствие медицинских показаний для пребывания пациента в условиях круглосуточного стационара для проведения лечебных и диагностических мероприятий или госпитализация в медицинскую организацию или отделение, не имеющие соответствующей лицензии на оказание данного вида помощи (выполнение технологии));
• развитие ятрогенного заболевания (выявляется при ухудшении состояния здоровья человека или возникновении нового заболевания, обусловленном неблагоприятными последствиями любых медицинских воздействий);
• отсутствие объективных причин непредставления первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации (за исключением: изъятия документации уполномоченными органами, наличия официального запроса от застрахованного лица (представителя), оформленного в установленном законодательством Российской Федерации порядке);
• дефекты оформления первичной медицинской документации, затрудняющие работу с документацией, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи (выявляется страховой медицинской организацией при нарушении медицинской организацией правил оформления медицинской документации

2 октября 2016 года Минюст зарегистрировал приказ № 536н Министерства здравоохранения Российской Федерации, который регламентирует санкции, применяемые к медицинским учреждениям страховыми компаниями.

В приказе № 536н от 06 августа 2015 года «О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 года N 158н» утверждена методика расчетов штрафов и неполной оплаты затрат на медицинскую помощь.

Размер санкций теперь рассчитывается по математическим формулам с несколькими параметрами: размер тарифа на оплату медпомощи, величина подушевого норматива финансирования и коэффициенты, устанавливаемые в соответствии с перечнем оснований.

В среднем новые штрафы оказались меньше действующих. Например,

• санкции за невыполнение обязательного патологоанатомического вскрытия составляют 30% стоимости тарифа;
• за лечение, приведшее к ухудшению состояния пациента — 40%;
• за преждевременную выписку пациента, приведшую к повторной госпитализации — 50%;
• за непрофильную госпитализацию — 60 %.

Однако снизивший штрафы приказ ничего не предложил для устранения причин их несправедливого взыскания. Как говорят медработники, сотрудников страховых компаний не интересуют результаты лечения, их премии и зарплаты зависят только от количества огрехов, которые они найдут в заполненных врачами документах.

Можно ли возложить штрафы страховых компаний по ОМС на врача ?

jpg» class=»shadow-bottom» alt=»Можно ли возложить штрафы страховых компаний по ОМС на врача ?»>

Штрафы страховых компаний по ОМС применяются к медицинским учреждениям по поводу допущенных нарушений.

Однако, часто нарушения допускаются одним и тем же врачом, и медучреждения во многих случаях хотят возложить ответственность непосредственно на него. Рассмотрим правовой аспект данного вопроса.

Участники ОМС и договор на оплату медицинской помощи

Штрафы страховых компаний по ОМС применяются в рамках договорных отношений с медицинскими учреждениями. Если мы обратимся к положениям п. 2 ст. 9 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ», мы увидим, что непосредственными участниками этих правоотношений являются:

• медицинские учреждения;
• территориальные фонды ОМС;
• страховые компании.

Медицинские учреждения осуществляют деятельность в сфере ОМС в соответствии с п. 5 ст. 15 ФЗ «Об ОМС» на основании договора на оплату и оказание медицинской помощи по страховым медицинским программам.

Из этого следует, что непосредственным участником правоотношений в сфере оказания медпомощи по ОМС является медицинское учреждение, которое действует на основании заключенного со страховой медицинской организацией договора.

Штрафы страховых компаний по ОМС в рамках контрольных мероприятий

Далее необходимо выяснить, на каком основании страховая компания может выявлять и применять к медучреждениям такие меры ответственности в рамках заключенного договора, как штрафные санкции.

ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» в ст.

40 говорит о том, что страховые организации проводят в отношении медучреждений контроль сроков, качества, условий и объемов оказания медпомощи на тех условиях, которые устанавливаются заключенным договором на оплату и оказание медицинской помощи по ОМС и территориальными программами ОМС. При этом порядок таких проверок разрабатывается и утверждается Федеральным Фондом ОМС.

В соответствии с этим, на сегодняшний день такой порядок утвержден приказом ФФОМС № 230 от 01.12.2010 года. В документе сказано, что в нем определена Процедура и правила проведения страховыми компаниями контроля качества, объема и условий представления медпомощи, оказываемой в соответствии с заключенным договором, а также территориальной программой оказания ОМС населению.

Это дает страховым компаниям право на проверку медицинской помощи и медицинских услуг, которые конкретному лицу были оказаны на основании заключенного договора по ОМС. Контрольные меры организуются путем проведения:

• экспертизы качества медицинской помощи;
• медико-экономической экспертизы;
• медико-экономического контроля.

Кроме того, специальное положение ФЗ «Об обязательном медицинском страховании», а именно п. 1 ст. 41 предусматривает, что те суммы, которые не подлежат оплате в связи с полученными результатами экспертизы качества медицинской помощи, медико-экономического контроля (экспертизы) могут быть:

• удержаны из суммы средств, которые должны быть выделены медицинскому учреждению для оплаты медицинской помощи;
• возвращены в страховую компанию на основании заключенного договора на оплату и оказание медицинской помощи по ОМС.

Основанием для таких действий является перечень оснований для уменьшения объема оплаты медпомощи или для отказа в ее оплате в полном объеме, утвержденный в приказе ФФОМС № 230 от 01.12.2010 года.

Это говорит о том, что если должностное лицо, проводившее экспертизу качества медицинской помощи или медико-экономическую проверку случая оказания медицинской помощи застрахованному пациенту, усмотрит в нем основания для уменьшения в оплате медпомощи (отказе в ее оплате), то необходимая сумма медучреждением должна быть медучреждением возвращена в страховую компанию или будет удержана из денежных средств для оплаты медицинской помощи. При этом действия страховой компании законны и основаны на заключенном с медучреждением договором на оплату и оказание медпомощи по ОМС.Таким образом, штрафы страховых компаний по ОМС не могут быть оформлены взысканием непосредственно с того врача-специалиста, который оказывал данную медицинскую помощь конкретному пациенту. В законе «Об обязательном медицинском страховании в РФ» такой возможности не предусмотрено.

Меры воздействия на врача в случае получения штрафов от ОМС

Несмотря на то, что ни договором на оплату и оказание медпомощи по ОМС со страховой компанией, ни непосредственно ФЗ «Об ОМС» возможно повлиять на врача, допустившего ошибки, не предусмотрено, у медучреждения есть другие варианты реагирования.

Так, если врач-специалист регулярно допускает серьезные нарушения и ошибки, которые часто становятся причиной штрафов страховых компаний по ОМС, руководитель медицинского учреждения может применить к нему следующие меры воздействия:

• привлечение к дисциплинарной ответственности, предусмотренной трудовым законодательством;
• изменение уровня оплаты труда за счет отмены стимулирующей части зарплаты или уменьшение размера стимулирующих выплат.

Рассмотрим особенности применения таких мер по отношению к медицинскому работнику.

В действующей редакции Трудового кодекса РФ приведено определение оплаты труда сотрудника (его заработной платы).

Законодатель понимает ее, как определенное вознаграждение, выплачиваемое сотруднику, размер которой зависит от условий и качества выполненной работы, от его квалификации и сложности выполненных действий. Кроме того, заработная плата неоднородна, и в ее структуре выделяются также:

• выплаты компенсационного характера, к которых относятся доплаты медработнику за работу в условиях труда, которые отличаются от нормальных, за деятельность в особых климатических условиях, надбавки за вредные и опасные условия труда и иные компенсационные доплаты;
• выплаты стимулирующего характера, к которым относится часть заработной платы, призванная поощрять сотрудника к качественному и эффективному труду, премиальная часть оплаты труда и иные стимулирующие доплаты.

Конкретный размер заработной платы зависит от той системы оплаты труда, которая принята в медицинском учреждении, от должности и квалификации сотрудника и непосредственно закрепляется в трудовом договоре, заключенным с медработником.

Размеры должностных окладов и различных доплат (стимулирующих и компенсационных), возможности получения премии и надбавок «за вредность» должны быть закреплены как в локальных актах медучреждения, так и в коллективных соглашениях и договорах и соответствовать действующим требованиям трудового и отраслевого законодательства.

Напомним, что нас интересуют штрафы страховых компаний по ОМС, за которые отвечает непосредственно медучреждение, но вину за их применение несет конкретный медицинский работник, допустивший нарушение. Как медучреждение может уменьшить сотруднику размерстимулирующих доплат?

Чтобы следовать всем требованиям закона, необходимо наличие следующих условий:

• в трудовом договоре, заключенном с сотрудником, должно содержаться прямое указание на стимулирующие выплаты, положенные работнику или на действующие в медучреждении положение об оплате труда;
• в медучреждении должно быть действующее положение об оплате труда, в котором детально оговорен размер и условия получения стимулирующих выплат, а также специальные основания для уменьшения размера таких доплат;
• руководителю медучреждения должна поступить докладная (служебная) записка с конкретным изложением фактов нарушений, которые служат основанием для уменьшения стимулирующих выплат.

Что касается мер дисциплинарной ответственности, то здесь медучреждение прямо следует требованиям ТК РФ, который предусматривает четкие меры к сотрудникам, которые не выполнили или некачественно выполнили свои служебные обязанности:

• замечание;
• выговор;
• увольнение.

Процедура применение дисциплинарных мер также подробно изложена в ТК РФ.

Так, по факту допущенных нарушений руководитель медучреждения вправе потребовать от медработника письменное объяснение.

Если работник от этого отказывается, то оформляется соответствующий акт, и дисциплинарное взыскание в любом случае применяется.

Однако, стоит соблюсти сроки применения дисциплинарной ответственности – это возможно только в течение месяца с того дня, когда руководитель медучреждения узнал о дисциплинарном проступке.

Ссылка на оригинал: http://www.przrf.ru/