Правительство утвердило новый временный порядок расследования страховых случаев заболевания медработников Covid-19.
В Постановлении от 20 февраля 2021 года № 239 зафиксировали алгоритм, которому обязаны следовать руководители медицинских организации, члены комиссий и представители ФСС.
Разберёмся, станет ли проще доказать факт инфицирования коронавирусом на рабочем месте или теперь вовсе не стоит рассчитывать на получение компенсационных выплат.
Правила расследования страховых случаев заболевания медработников Covid-19
Постановление Правительства РФ от 20 февраля 2021 года № 239 устанавливает временный порядок расследования страховых случаев, возникших по причине инфицирования медицинских работников коронавирусом. Срок действия утверждённых правил — 12 месяцев, но отчёт начинается с 1 января 2021 года, а не с февраля.
Фрагмент Постановления Правительства РФ № 239
Скачать
Обратите внимание! Перечень заболеваний и осложнений, которые возникли по причине инфицирования коронавирусной инфекцией, отражён в Распоряжение Правительства РФ от 15 мая 2020 года № 1272-р. Документ не утратил силу, поэтому при расследовании следует опираться именно на него.
Правила по охране труда в медицинских организациях в 2021 году: как работать специалистам по охране труда
Алгоритм расследования страховых случаев заболевания медработников коронавирусом в 2021 году
Этап 1. После обнаружения случаев заболеваний и осложнений необходимо незамедлительно проинформировать ФСС и руководителя организации, в которой работает медицинский работник.
Этап 2. В день получения уведомления работодатель должен сформировать комиссию по расследованию страхового случая. В состав комиссии следует включать не менее 3 человек, которые в течение 3 дней обязаны выяснить все обстоятельства. После этого принимают решение, страховой это случай или нет, а затем в течение суток информируют медицинского работника.
Фрагмент Постановления от 20 февраля 2021 года № 239: состав врачебной комиссии
Скачать
Этап 3. По факту завершения расследования врачебная комиссия направляет в ФСС справку, в которой зафиксирован факт работы сотрудника в медорганизации. В ней указывают Ф.И.О.
медика, дату его рождения, паспортные данные, номер СНИЛС, адрес проживания, а также наименование организации-работодателя, должность специалиста и период работы.
Кроме того, в справку включают перенесённое заболевание и способ получения страховой выплаты.
Перечень документов для оформления профзаболевания и сроки их подготовки
Скачать
Этап 4. Специалисты ФСС подготавливают документы для перевода страховой суммы, размер которой регулируется указом Президента РФ от 6 мая 2020 г. № 313. На документальное оформление даётся 3 рабочих дня, после чего средства переводят пострадавшему от коронавируса медицинскому работнику.
Новые требования к организации и выполнению работ по сестринскому делу в 2021 году
Что изменилось в порядке расследования страховых случаев заболевания медработников Covid-19 в 2021 году
Порядок расследования страховых случаев заболевания коронавирусом пересмотрели. Новое Положение предусматривает право медработника обжаловать решения врачебной комиссии. Подать заявление о несогласии с результатами можно в течение одного календарного месяца, после чего тут же будет сформирована апелляционная комиссия.
Фрагмент Постановления от 20 февраля 2021 года № 239: состав апелляционной комиссии
Скачать
В течение 5 рабочих дней после получения заявления апелляционная комиссия проводит независимое расследование. Если эксперты принимают положительное решение, не позднее одного дня отправляют справку в ФСС. Сроки перечисления выплат страховой службой такие же, как и при первичном расследовании.
Порядок ознакомления пациентов с медицинской документацией
Каждый имеет право на получение информации о состоянии своего здоровья. Данная норма закреплена в статье 22 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Информация о состоянии здоровья лица может предоставляться ему в следующих формах:
- Лично лечащим врачом или другими медицинскими работниками, принимающими непосредственное участие в медицинском обследовании и лечении пациента;
- При непосредственном ознакомлении с медицинской документацией, в том числе и в электронной форме, с возможностью снятия копий.
Порядок ознакомления пациента или его законного представителя с медицинской документацией представляет особый интерес в связи с потенциальной возможностью возникновения конфликтных ситуаций между заинтересованным лицом и медицинской организацией.
Понятие медицинской документации
Для начала, хотелось бы отметить, что на сегодняшний день на законодательном уровне не закреплен термин «медицинская документация», в связи с чем могут возникать вопросы, касающиеся категорий документов, которые необходимо предоставить лечебному учреждению по требованию пациента для ознакомления.
Термин «документ» нашел отражение в ФЗ «Об обязательном экземпляре документов» № 77-ФЗ от 29.12.1994 г.
В указанном законе под документом понимается «любой материальный носитель с зафиксированной на нем информацией в виде текста, изображения, звукозаписи или иным любым способом, который имеет реквизиты, позволяющие его идентифицировать, а также предназначен для ее передачи в целях общественного использования и хранения».
Медицинская документация представляет собой документы установленной формы, которые предназначены для регистрации результатов профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных и других медицинских мероприятий.
Медицинская документация включает в себя множество документов, таких как амбулаторная медицинская карта пациента, медицинская карта стационарного больного, история родов, история развития новорожденного и многие другие
В зависимости от вида медицинской документации, с которой хочет ознакомится пациент, будет зависеть и порядок такого ознакомления. Наиболее часто пациенты требуют ознакомиться с амбулаторной медицинской картой и медицинской картой стационарного больного.
Для начала рассмотрим особенности амбулаторной медицинской карты. Порядок ее заполнения и ведения регламентирован Приказом Минздрава России от 15.12.2014 г. № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению».
Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, является основным учетным медицинским документом лечебного учреждения, оказывающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях населению.
Амбулаторная карта заполняется на каждого обратившегося впервые пациента за медицинской помощью в амбулаторных условиях. Кроме того, карта также формируется в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписью врача.
Титульный лист карты формируется в регистратуре медицинской организации, где в обязательном порядке отражаются:
- Наименование медицинской организации, в том числе код ОГРН;
- Индивидуальный номер карты;
- Дата заполнения медицинской карты;
- ФИО лица, обратившегося за медицинской помощью на основании документа, удостоверяющего его личность;
- Серия и номер страхового полиса обязательного медицинского страхования, наименование страховой организации, страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС);
- Код категории льготы (при наличии) для граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг;
- Заболевание и/или травма, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение за пациентом, в том числе с указанием кода МКБ-10;
- Реквизиты документа, удостоверяющего личность.
В карте указывается каждое посещение пациента, путем заполнения соответствующих разделов. Записи производятся аккуратно, разборчиво, на русском языке, все исправления осуществляются незамедлительно и удостоверяются подписью врача. Запись наименований лекарственных препаратов допускается производить на латинском языке.
Подробнее вопросы заполнения амбулаторной медицинской карты рассмотрены в нашей статье «Требования к ведению амбулаторной медицинской карты пациента (форма № 025/у)».
Следует отметить, что амбулаторные карты на лиц, обратившихся за медицинской помощью по профилю онкология, психиатрия, фтизиатрия, психиатрия-наркология, стоматология и ортодонтия, а также дерматология не ведутся, в связи с тем, что медицинская помощь по указанным профилям осуществляется в специализированных лечебных учреждениях, где на пациентов заполняются отдельные учетные формы.
Хотелось бы также отдельно отметить, что в соответствии с Письмом Департамента развития медицинской помощи и курортного дела № 734/МЗ-14 от 04.04.2005 г. «О порядке хранения амбулаторной карты» выдача на руки амбулаторной медицинской карты пациенту возможна только с разрешения главного врача соответствующего лечебного учреждения.
Отметим, что другие требования к хранению амбулаторной карты рассмотрены в нашей статье «Правила хранения амбулаторной медицинской карты пациента (форма № 025/у)».
Порядок заполнение и ведения стационарной карты больного на сегодняшний день по рекомендации Минздрава России регламентирован Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 г. № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» до издания нового альбома образцов учетных форм учреждения здравоохранения.
Медицинская карта стационарного больного содержит в себе следующие сведения:
- Дата и время поступления и выписки пациента;
- Отделение и номер палаты, где находится пациент, а также отражаются данные в случае, если пациент был переведен в другое отделение лечебного учреждения;
- Количество проведенных дней в стационаре;
- Вид транспортировки пациента;
- Группа крови и резус фактор;
- ФИО пациента, его возраст, место постоянного жительства, работы (учебы), профессии или должности;
- Наименование лечебного учреждения, кем был направлен больной в стационар, а также диагноз направившего учреждения и диагноз при поступлении;
- Диагноз клинический при поступлении и заключительный;
- Перечень медицинских вмешательств, методы обезболивания и послеоперационные осложнения, другие виды лечения;
- Делаются отметки о выдаче листка нетрудоспособности, указывается исход заболевания;
- При необходимости делаются особые отметки.
В соответствии со сложившейся практикой, на титульном листе медицинской карты стационарного больного также указываются номера телефонов родственников или знакомых больного, а в графе особые отметки делаются записи о факте сообщения смерти родственникам или в ОВД, иных данных, которые врач обязан сообщать в полицию в соответствии с действующим законодательством.
Кроме того, в истории болезни стационарного больного должны быть отражены все проведенные осмотры, вложены установленные законом специальные вкладыши, произведенные медицинские вмешательства, лабораторные и инструментальные исследования и иные данные, касающиеся оказанной медицинской помощи пациенту.
В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 10.05.2017 г.
№ 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» одним из критериев качества оказания медицинской помощи в стационарных условиях является правильное ведение медицинской документации, в том числе заполнение всех разделов, предусмотренных стационарной картой больного, а также наличие добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство.
Как получить выписку из медицинской документации
Каждый пациент (законный представитель, доверенное лицо) на основании личного заявления имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся на Станции информацию о состоянии своего здоровья, в том числе имеет право на получение медицинской документации отражающей состояние здоровья, выписки из медицинских документов, их копии.
В архиве Станции можно получить следующие документы:
Выписка из карты вызова (журнала записи вызовов) скорой (неотложной) медицинской помощи. Документ является подтверждением факта выезда скорой помощи к пациенту.
Выписка из карты вызова может быть предоставлена до даты истечения срока хранения карты вызова (срок хранения карты вызова в архиве 1 год), выписка из Журнала записи вызовов предоставляется при вызове скорой помощи от 1 года до 3 лет (срок хранения записи в Журнале 3 года).
Выписка из карты вызова скорой (неотложной) медицинской помощи, содержащая результаты медицинского обследования и оказания медицинской помощи.
Документ является подтверждением факта выезда скорой помощи к пациенту и содержит сведения о жалобах, анамнезе, объективных данных, проведенном обследовании и лечении.
Выписка из карты вызова может быть предоставлена до даты истечения срока хранения карты вызова (срок хранения карты вызова в архиве 1 год).
Справка об обращении в Единый городской диспетчерский центр (ЕГДЦ). Документ является подтверждением факта обращения в службу скорой и неотложной медицинской помощи без факта выезда бригады (срок хранения записи об обращении в ЕГДЦ – 3 года).
- Как получить необходимый документ:
- при личном обращении пациента: выдача осуществляется при предъявлении паспорта и личного заявления (заполняется в архиве Станции);
- законному представителю пациента: выдача осуществляется при предъявлении паспорта, личного заявления (заполняется в архиве Станции) и документа подтверждающего полномочия законного представителя (родителям несовершеннолетних – свидетельство о рождении; усыновителелям (удочерителелям) – документ, подтверждающий факт усыновления (удочерения); опекунам и попечителям — опекунское удостоверение, решение органа опеки и попечительства о назначении опеки или попечительства над представляемым лицом).
- доверенному лицу пациента: при предъявлении паспорта, личного заявления (заполняется в архиве Станции) и нотариально заверенной доверенности на имя доверенного лица пациента, с правом получения сведений и документов, составляющих врачебную тайну.
- Для удобства, Вами может быть заполнено заявление на получение выписки из медицинской документации и направлено в архив Станции.
- Заявление на получение выписки из медицинской документации от пациента
- Заявление на получение выписки из медицинской документации от законного представителя (доверенного лица)
- Контактные данные архива:
- Телефон: (499) 445-59-85
- Факс: (499) 445-72-78
- Электронная почта: [email protected]
- Адрес архива:
- город Москва, улица Панфилова дом 2 корпус 1 (Станция МЦК «Панфиловская), Станция Московского метрополитена «Октябрьское поле»
- Время работы:
- ежедневно по рабочим дням с 09 час 30 мин до 12 час 00 мин;
- каждая вторая и третья среда месяца с 09 час 30 мин до 19 час 00 мин (технический перерыв с 12 час 00 мин до 12 час 30 мин);
- каждая первая суббота месяца с 10 час 00 мин до 13 час 00 мин
Список документов при страховом случае
Страховая выплата осуществляется на основании письменного заявления получателя выплаты, документа, удостоверяющего личность и подтверждающих документов.
Перечень документов, которые необходимо предоставить, приведен в Правилах (Полисных условиях) страхования, на основании которых заключен ваш Договор страхования или в договоре страхования (полисе).
Перечень подтверждающих документов (в соответствии с действующими Правилами страхования):
«Постоянная полная утрата трудоспособности», «Инвалидность» в результате болезни:
- Заверенная копия Справки из филиала Бюро медико-социальной экспертизы о присвоении группы инвалидности.
- Акт освидетельствования (Филиал Бюро МСЭ). Документ на 4-х листах, заверенный данным лечебным учреждением.
- Копия Направления на МСЭ (форма 088/у-06) (документ, выданный больницей, поликлиникой, онкологическим диспансером или другим медицинским учреждением заверенный данным лечебным учреждением) и обратный талон к нему.
- Копия амбулаторной карты или выписки из амбулаторной карты по месту жительства (заверенная данным лечебным учреждением).
- Копия возвратного талона из Бюро МСЭ, которая направляется в медицинское учреждение, направившее застрахованного на освидетельствование и присвоение ему группы инвалидности.
- Копия стационарной карты или Выписки из стационарной карты (истории болезни) (заверенная данным лечебным учреждением).
- Справка из лечебного учреждения или копия, заверенная данным лечебным учреждением, с указанием диагноза, по которому была установлена инвалидность.
- Копия программы реабилитации инвалида (где указано, какое ЛУ направило застрахованного на освидетельствование для присвоения группы инвалидности).
- Копия амбулаторной карты или выписки из амбулаторной карты (заверенная данным лечебным учреждением).
При реализации риска «Постоянная полная утрата трудоспособности», «Инвалидность» в результате несчастного случая
- Копия Справки из филиала Бюро медико-социальной экспертизы (присвоение группы инвалидности).
- Выписка из Акта освидетельствования (Филиал Бюро МСЭ). Документ на 4-х листах, заверенный данным лечебным учреждением.
- Копия Направления на МСЭ (документ, выданный больницей или поликлиникой, заверенный данным лечебным учреждением).
- Копия амбулаторной карты или выписки из амбулаторной карты (заверенная данным учебным учреждением).
- Копия стационарной карты или Выписки из стационарной карты (история болезни) (заверенная данным лечебным учреждением).
- Копия Акта о несчастном случае на производстве (Форма-Н1), заверенная учреждением или предприятием, на котором произошел НС.
- Оригинал или копия справки (заверенная ЛУ) о содержании алкоголя, наркотических, или токсических веществ на момент страхового события.
- Копия сопроводительного листка/талона СМП, где указывается в каком состоянии (алкоголь, наркотические или токсические вещества) находился застрахованный в момент страхового события.
- Копия постановления о возбуждении/отказе в возбуждении уголовного дела из следственных органов (ОВД, Прокуратура, Следственный отдел и др. правоохранительных органов) заверенная данным учреждением.
- Копия решения суда, заверенная данным учреждением.
«Смерть» в результате болезни
- Копия свидетельства о смерти нотариально заверенная или оригинал с которого снимается копия сотрудником отдела урегулирования претензий и заверяется сотрудником отдела урегулирования претензий.
- Копия Справки о смерти и/или копия медицинского свидетельства о смерти с указанием причины смерти.
- Копия посмертного эпикриза из больницы (заверенная данным лечебным учреждением).
- Копия амбулаторной карты или выписки из амбулаторной карты по месту жительства (заверенная данным учебным учреждением).
- Копия стационарной карты или Выписки из стационарной карты (истории болезни).
- В случае, если смерть застрахованного наступила дома, на улице, в загородном доме, метро и других общественных местах (НЕ в больнице) необходимы:
- Копия Акта вскрытия (заверенная данным медицинским учреждением):
- Акт судебно-медицинской экспертизы (внешнее описание тела, повреждения).
- Акт судебно-химического исследования (внутреннее описание трупа с исследованием крови, фрагментов органов на содержание алкоголя, наркотических и токсических веществ).
- Копия постановления о возбуждении/ отказе в возбуждении уголовного дела из следственных органов (ОВД, Прокуратура, Следственный отдел и др. правоохранительных органов) заверенная данным учреждением.
- Копия амбулаторной карты или выписки из амбулаторной карты (заверенная данным лечебным учреждением) с места работы (страховка ДМС).
- Свидетельство о праве на Наследство по закону (если Выгодоприобретатель не назначен)
«Смерть» в результате несчастного случая
- Копия свидетельства о смерти нотариально заверенная или оригинал с которого снимается копия сотрудником отдела урегулирования претензий и заверяется сотрудником отдела урегулирования претензий.
- Копия Справки о смерти и/или копия медицинского свидетельства о смерти с указанием причины смерти.
- Копия постановления о возбуждении/отказе в возбуждении уголовного дела из следственных органов (ОВД, Прокуратура, Следственный отдел и др. правоохранительных органов) заверенная данным учреждением.
- Копия Акта вскрытия (заверенная данным медицинским учреждением):
- Акт судебно-медицинской экспертизы (внешнее описание тела, повреждения).
- Акт судебно-химического исследования (внутреннее описание трупа с исследованием фрагментов органов на содержание алкоголя, наркотических и токсических веществ).
- Копия водительского удостоверения в случае ДТП, если застрахованный находился за рулем транспортного средства.
- Копия решения суда, заверенная данным учреждением.
- Свидетельство о праве на наследство по закону (если Выгодоприобретатель не назначен).
«Постоянная полная утрата трудоспособности», «Инвалидность» в результате несчастного случая:
- Копия Справки из филиала Бюро медико-социальной экспертизы (присвоение группы инвалидности).
- Выписка из Акта освидетельствования (Филиал Бюро МСЭ). Документ на 4-х листах, заверенный данным лечебным учреждением.
- Копия Направления на МСЭ (документ, выданный больницей или поликлиникой, заверенный данным лечебным учреждением).
- Копия амбулаторной карты или выписки из амбулаторной карты (заверенная данным учебным учреждением).
- Копия стационарной карты или Выписки из стационарной карты (история болезни) (заверенная данным лечебным учреждением).
- Копия Акта о несчастном случае на производстве (Форма-Н1), заверенная учреждением или предприятием, на котором произошел НС.
- Оригинал или копия справки (заверенная ЛУ) о содержании алкоголя, наркотических, или токсических веществ на момент страхового события.
- Копия сопроводительного листка/талона СМП, где указывается в каком состоянии (алкоголь, наркотические или токсические вещества) находился застрахованный в момент страхового события.
- Копия постановления о возбуждении/отказе в возбуждении уголовного дела из следственных органов (ОВД, Прокуратура, Следственный отдел и др. правоохранительных органов) заверенная данным учреждением.
- Копия решения суда, заверенная данным учреждением.
«Смерть» в результате несчастного случая или болезни на территории другого государства
- Переведенное на русский язык Свидетельство о смерти, заверенное нотариально.
- Переведенная на русский язык справка о смерти, заверенная нотариально.
- Переведенные на русский язык медицинские документы и документы из органов полиции, заверенные нотариально.
- Копия документа, подтверждающего репатриацию (транспортирование тела на территорию регистрации и проживания данного застрахованного т.е. РФ).
- Если вскрытие проводилось на территории другого государства, то необходимы переведенные на русский язык данные вскрытия, заверенные нотариально.
- В случае если вскрытие тела проводилось на территории РФ необходима копия вскрытия из судебно-медицинской экспертизы (заверенная данным учреждением).
«Травма (Временная потеря трудоспособности в результате несчастного случая)»
Телесные повреждения застрахованного, выплата по Таблице №1 (расширенная) или Таблице №5.
Размер страховой выплаты по листкам нетрудоспособности, который составляет от 0,2 % от страховой суммы (указана в Договоре), за каждый день временной нетрудоспособности, начиная с указанного в договоре дня нетрудоспособности и не более 90 дней.
- Копия листка(ов) нетрудоспособности со всеми печатями ЛУ, заверенных отделом кадров по месту работы. В случае, если, размер страховой выплаты рассчитывается по листкам нетрудоспособности.
- Оригинал или копия подробной выписки из амбулаторной карты с указанием обстоятельств, даты получения травмы, и диагноза (заверенная данным учреждением).
- Оригинал или копия справки из травматологического пункта (заверенная данным учреждением) с указанием даты получения травмы и оказанной первой медицинской помощи.
- Оригинал или копия подробной выписки из стационарной карты (истории болезни), заверенной данным учреждением.
- Копия сопроводительного листка/талона СМП, где указывается в каком состоянии (алкоголь, наркотические или токсические вещества) находился застрахованный в момент страхового события, в случае, если застрахованный был доставлен нарядом СМП в лечебное учреждение.
- Заключение рентгенологического и/или ультразвукового исследования, компьютерной и/или магнитно-резонансной томографии в зависимости от характера травмы, подтверждающего поставленный диагноз
- Оригинал заключения невропатолога и энцефалограмма с заключением (при сотрясении, ушибе и размозжении головного мозга.
- Копия Акта о несчастном случае на производстве (Форма-Н1) заверенная учреждением или предприятием, на котором произошел НС.
- Копия постановления о возбуждении/отказе в возбуждении уголовного дела из следственных органов (ОВД, Прокуратура, Следственный отдел и др. правоохранительных органов) заверенная данным учреждением, в случае, если травма имеет криминальный характер.
- Копия решения суда (заверенная данным учреждением) в случае, если правоохранительными органами было заведено уголовное дело.
«Частичная постоянная нетрудоспособность» в результате несчастного случая
Страховая выплата осуществляется по Таблице № 3 (короткая).
- Оригинал или копия подробной выписки из амбулаторной карты с указанием обстоятельств, даты получения травмы, и диагноза (заверенная данным учреждением).
- Оригинал или копия справки из травматологического пункта (заверенная данным учреждением) с указанием даты получения травмы и оказанной первой медицинской помощи.
- Оригинал или копия подробной выписки из стационарной карты (истории болезни), заверенной данным учреждением.
- Копия сопроводительного листка/талона СМП, где указывается в каком состоянии (алкоголь, наркотические или токсические вещества) находился застрахованный в момент страхового события, в случае, если застрахованный был доставлен нарядом СМП в лечебное учреждение.
- Рентгенограммы с описанием при переломах любой локализации.
- Оригинал заключения невропатолога и энцефалограмма с заключением (при сотрясении, ушибе и размозжении головного мозга.
- Копия Акта о несчастном случае на производстве (Форма-Н1) заверенная учреждением или предприятием, на котором произошел НС.
«Частичная постоянная нетрудоспособность» в результате несчастного случая
- Заполненное заявление на страховую выплату с указанием банковских реквизитов для перечисления страховой выплаты.
- Копии всех больничных листов, заверенные отделом кадров.
- Выписку из истории болезни/справку из травматологического пункта с диагнозом.
- Рентгенограммы с описанием, результаты лабораторных, биохимических исследований, подтверждающие факт наступления несчастного случая или болезни.
- Медицинское заключение о результатах исследования крови Застрахованного о наличии/отсутствии алкоголя, наркотических или токсических веществ в крови на дату открытия листка нетрудоспособности.
- Заключение невропатолога, энцефалограмма с заключением (обязательно при закрытой черепно-мозговой травме-сотрясении, ушибе, размозжении головного мозга).
- Акт о страховом случае на производстве (форма Н1), если реализация страхового риска связана с несчастным случаем во время исполнения Застрахованным служебных обязанностей.
- Копию постановления о возбуждении/отказе уголовного дела или других документов из соответствующего органа внутренних дел, если наступление смерти Застрахованного или ее обстоятельства зафиксированы органом внутренних дел в соответствии с действующим законодательством.
- Если временная нетрудоспособность наступила в результате заболевания, то официальный медицинский документ о состоянии здоровья Застрахованного.
«Диагностирование СОБ»
- Копия стационарной карты или Выписки из стационарной карты (история болезни) (заверенная данным лечебным учреждением).
- Копия амбулаторной карты или выписки из амбулаторной карты (заверенная данным учебным учреждением).
- Документы, являющиеся результатом машинной обработки:
- электрокардиограммы, рентгенограммы, результаты обследования на компьютерном томографе и других документах / изображениях, явившихся результатом машинной обработки, имя и дата рождения должны быть выполнены способом, не позволяющий сделать любые изменения, то есть должны составлять единое целое с документом / изображением без возможности их изменения.
- Любые имеющиеся медицинские документы, подтверждающие установленный диагноз.
«Смерть в результате СОБ»
- Копия свидетельства о смерти нотариально заверенная или копия оригинала, заверенная сотрудником отдела урегулирования претензий.
- Копия Справки о смерти и/или копия медицинского свидетельства о смерти с указанием причины смерти.
- Копия амбулаторной карты из поликлиники или выписки из амбулаторной карты (заверенная данным учебным учреждением).
- Копия посмертного эпикриза из стационара (заверенная данным лечебным учреждением).
В случае, если смерть застрахованного наступила дома, на улице, в загородном доме, метро и других общественных местах (НЕ в больнице) необходимы:
- Копия Акта вскрытия (заверенная данным медицинским учреждением):
- Акт судебно-медицинской экспертизы (внешнее описание тела, повреждения).
- Акт судебно-химического исследования (внутреннее описание трупа с исследованием фрагментов органов на содержание алкоголя, наркотических и токсических веществ).
- Копия постановления о возбуждении/ отказе в возбуждении уголовного дела из следственных органов (ОВД, Прокуратура, Следственный отдел и др. правоохранительных органов) заверенная данным учреждением.
- Копия амбулаторной карты или выписки из амбулаторной карты по страховке ДМС (если имеется).
«Госпитализация»
- Копия стационарной карты или Выписки из стационарной карты (история болезни), заверенная данным лечебным учреждением.
- Копия амбулаторной карты из поликлиники или выписки из амбулаторной карты (заверенная данным учебным учреждением).
«Хирургическая операция»
- Копия стационарной карты или Выписки из стационарной карты (история болезни), заверенная данным лечебным учреждением.
- Копия амбулаторной карты из поликлиники или выписки из амбулаторной карты (заверенная данным учебным учреждением).
Отказ в выплате по страхованию жизни, если нет документов
Когда происходит страховой случай по полису страхования жизни и здоровья при кредитовании, родственникам или застрахованному необходимо предоставить огромный список документов, подтверждающих страховой случай смерти или инвалидности. Но очень часто возникает ситуация, когда физически нет возможности эти документы предоставить: медицинское учреждение их не дает, так как не должны этого делать или из-за врачебной тайны, или банк не предоставляет информацию.
Возникает противоречие: нет документов — нет обязанности компании произвести выплату по страховке жизни. Но и что делать потерпевшим, тоже не понятно. В итоге зачастую единственным способом решения проблемы является обращение в суд.
Мы подобрали несколько решений суда по случаям отказа или задержки страховой выплаты из-за отсутствия требуемых документов. Обращаем ваше внимание на то, что судебная практика крайне противоречива в разных регионах. Ниже список рассматриваемых ситуаций:
-
Страховая компания не платит по полису страхования жизни, так как нет больничного листа.
-
Компания не производит выплату по ипотеке, так как родственники никак не могут принести выписки и историю болезни (больница отказывает выдать документы на основании врачебной тайны).
-
Компания затягивает выплату, поскольку родственники не приносят выписку из медицинской карты (медицинское учреждение не выдает ее).
Спор между «ВТБ-страхование» и застрахованным лицом (решение от 3 июля 2017 г., дело № 2-592/2017, г. Владивосток)
Позиция истца. Женщина взяла ипотечный Кредит в «ВТБ-24». В соответствие с требованием банка она оформила договор страхования ипотеки, который включал в том числе защиту имущественных интересов, связанных с жизнью и здоровьем.
По условиям договора страхования страховыми случаями признаются: смерть, постоянная утрата трудоспособности (инвалидность) и временная утрата трудоспособности, наступившие в результате только несчастного случая. Женщина получила бытовую травму, находилась на лечении в течении длительного времени.
Когда она обратилась в «ВТБ-страхование» за выплатой по причине временной нетрудоспособности, получила отказ. Причиной отказа компания назвала тот факт, что застрахованная не предоставила листки нетрудоспособности за все время лечения (неполный комплект документов).
-
Взыскать с «ВТБ Страхование» страховое возмещение 98 017,92 руб.
-
Неустойка — 30 000 руб.
-
Моральный вред — 10 000 руб.
-
Штраф — 64 008,96 руб.
В ходе разбирательств суммы требований были увеличены.
Позиция ответчика. «ВТБ-страхование» считает отказ правомерным, т.к.
согласно Правил страхования при наступлении временной нетрудоспособности страхователь должен предоставить комплекс документов: листки нетрудоспособности («больничные листы») за весь период лечения травмы, выписка из амбулаторной карты, выписка из карты стационарного больного. Однако из-за отсутствия листков нетрудоспособности выплата страхового возмещения невозможна.
Мнение суда. Согласно материалам дела страхователь является пенсионеркой, капитаном в отставке. Женщина получила травму, в связи с чем обратилась за медицинской помощью. В заявлении на выплату указала, что в трудовых правоотношениях она не состоит (дополнено нами: очевидно, «больничные листки» не предоставлены, т.к. их не должны выдавать безработному пенсионеру).
Из представленных в суд материалов установлено, что нетрудоспособность страхователя, возникшая в результате полученной в быту травмы, является несчастным случаем, следовательно, признается страховым случаем по полису ипотечного страхования.
Предоставленные медицинские документы являются достаточными доказательствами. Отказ в выплате из-за непредставления листка нетрудоспособности судом признается неправомерным, т.к. считает отказ по этому основанию нарушает права застрахованного.
Суд присудил в пользу заемщика следующие суммы:
- Страховая выплата — 98 978,88 руб. (1/30 размера ежемесячного платежа по кредиту в день, начиная с 31 дня нетрудоспособности, всего 103 дня).
- Неустойка за просрочку выплату (просрочка 184 дня – с даты, когда выплата должна была быть произведена до даты подачи иска) – 3% за каждый день умноженная на сумму возмещения. Итого: 546363,41 руб. Но размер неустойки не может превышать размер выплаты, поэтому снижен до 98978,88 руб.
- Штраф 50% от присужденных сумм в соответствии с Законом о Защите прав потребителей (98978,88+98978,88) *50% = 98978,88 руб.
- Моральный вред уменьшен с 20000 руб. до 3000 руб., т.к. суду видится сумма заявленных требований завышенной.
Наш комментарий: обращаем ваше внимание, что, как правило, в стандартный договор страхования жизни при кредитовании вообще не включен риск временной нетрудоспособности. Обычно страховым случаем является только смерть или инвалидность 1 или 2 группы, которые наступили в результате заболевания и/или несчастного случая.
При этом, если и есть риск временной нетрудоспособности, то включено много ограничений (например, по общему количеству дней больничного, причин, сумме компенсации и т.д.). Так что внимательно читайте текст вашего полиса и Правил страхования.
В основном этот риск встречается при страховании заемщиков банка ВТБ24 и за дополнительные деньги, и то, если сотрудники видят, что можно взять с клиента побольше денег, а он ничего не заметит.